门诊待遇：

　　1、参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理;每月20日后申报参保的按次月参保处理。

　　参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。

　　为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇;在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。

　　本办法第十条规定由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇。(深圳市第256号令第四十五条)

　　2、基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。(深圳市第256号令第四十七条)

　　3、基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：

　　(一)本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用;

　　(二)本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;

　　(三)本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;

　　(四)国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。(深圳市第256号令第四十七条)

　　4、基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：

　　(一)属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

　　(二)属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但总额支付金额不超过120元。

　　参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。

　　社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额不得超过1000元。(深圳市第256号令第五十四条)

　　住院待遇

　　1、参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

　　起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元;市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。(深圳市第256号令第五十五条)

　　2、参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但总额支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：

　　(一)属于国产材料的，按实际价格的90%支付;

　　(二)属于进口材料的，按实际价格的60%支付。(深圳市第256号令第五十六条)

　　3、每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行：

　　(一)连续参保时间不满6个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的1倍;

　　(二)连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的2倍;

　　(三)连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的3倍;

　　(四)连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的4倍;

　　(五)连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的5倍;

　　(六)连续参保时间满72个月以上的，为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。(深圳市第256号令第五十九条)

　　4、参保人按第五十二条、六十一条、六十二条计算的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算;超过3个月的，重新计算。

　　参保人一次性缴交医疗保险费的，自其缴交月的次月1日起逐月计算其连续参保时间。(深圳市第256号令第五十九条)

　　门诊大病待遇

　　1、参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：

　　(一)慢性肾功能衰竭门诊透析;

　　(二)列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

　　(三)恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

　　(四)血友病专科门诊治疗;

　　(五)再生障碍性贫血专科门诊治疗;

　　(六)地中海贫血专科门诊治疗;

　　(七)颅内良性肿瘤专科门诊治疗;

　　(八)市政府批准的其他情形。(深圳市第256号令第五十一条)

　　2、参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。

　　参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：

　　(一)连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;

　　(二)连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;

　　(三)连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。(深圳市第256号令第五十二条)

　　参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销，市社会保险机构对已报销的凭证不予审核报销。

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